湖北省妇幼保健院医保常见问题解答

（武汉市医保）

一、武汉市居民医保问题解答

（一）武汉市居民如何参加居民医保？

答：居民在办理参保登记时持户口本、身份证（新生儿需提供出生医学证明，父母双方身份证）到武汉市常驻地居委会或街道办事处进行参保登记。

 (二) 武汉市居民医保门诊、住院如何刷卡报销？

    答：武汉市居民医保参保人在门诊就诊，需告知接诊医生自己有武汉市居民医保，医生开处方或申请单，参保人持医保卡、处方单或申请单到门诊收费窗口缴费，直接按比例报销门诊费用。住院时需告知门诊接诊医生自己有武汉市居民医保，患者住院三日内持入院证和医保卡（或医保电子凭证）到住院收费窗口办理医保登记手续，出院结算时直接按比例报销住院费用。

（三）武汉市居民医保门诊报销比例是多少？

答：门诊费用包括自费费用（不可报销费用）和列入医保范围内可报销费用。以自然年度算（即1月1日至12月31日），一年内居民医保参保人在门诊就诊，需先自己累计承担200元起付线（列入医保范围内费用），累计达到200元以上的医保范围内费用按50%比例进行报销，门诊一年可累计报销限额400元，自费费用和超过报销限额的列入医保范围内费用均由自己承担。

（四）武汉市居民医保住院报销比例是多少？

答：住院费用包括自费费用（不可报销费用）和列入医保范围内可报销费用（分为甲、乙类项目）。居民医保参保人年度第一次住院(三甲医院)需先自己承担800元起付线（列入医保范围内费用），起付线以上列入医保范围内费用中，甲类项目报销60%；乙类项目自己先承担其中10%，剩余部分再按60%报销。同年度第二次住院，医保起付线减半。

（五）武汉市新生儿患者如何报销住院费用？

答：新生儿住院后，父母需及时为新生儿办理出生医学证明、上户口，持新生儿出生医学证明、户口本、父母身份证到武汉市常住地附近的居委会或街道办事处进行参保登记。

如父母在新生儿住院期间完成了参保登记，家属需及时持医保卡或医保电子凭证到住院收费处办理医保登记，出院结算时直接按居民医保报销住院费用。

如出院时，未完成新生儿参保登记，可先交清欠款，暂不办理结账手续，出院后1周内完成参保登记，并尽快领取社保卡（或医保电子凭证）到住院收费处办理医保登记和结算。

（六）如新生儿住院姓名与证件（出生医学证明、户口本）姓名不相符，可以报销住院费用吗？

答：如新生儿住院姓名用“父/母姓名之子（女）”，并在住院期间完成武汉市居民医保参保登记手续(需在出生90天内参保），可持新生儿出生医学证明、户口本以及父母双方身份证到医保办窗口领取姓名关联申请表，办理相关手续，出院即可直接报销住院费用。如新生儿姓名使用小名、乳名等与证件不相符的姓名住院，不能在医院直补报销，需咨询参保地医保局。

 (七）武汉市大学生医保患者在本院门诊、住院如何报销？

    答：武汉市大学生医保患者在门诊就诊只能自费，无法报销费用，具体报销政策咨询自己的学校医保相关部门。需在本院住院的大学生，住院时告知主治医生自己有大学生医保，住院三日内持身份证、医保电子凭证到住院收费窗口办理大学生医保登记手续，出院时可直接报销结算，报销比例与武汉市居民医保报销比例一致，详见问题（四）。

二、武汉市职工医保问题解答

（一）武汉市职工医保门诊、住院如何刷卡报销？

    答：武汉市职工医保参保人在门诊就诊，需告知接诊医生自己有武汉市职工医保，医生开处方单或申请单，参保人持医保卡（或医保电子凭证）、处方单或申请单到门诊收费窗口缴费或自助缴费。住院时需告知医生自己有武汉市职工医保，住院三日内患者持入院证和医保卡（或医保电子凭证）到住院收费窗口办理医保登记手续，出院结算时直接按比例报销住院费用。

（二）武汉市职工医保门诊如何报销？

答：门诊费用可用医保个人账户里的钱直接抵扣，没有额外报销。

（三）武汉市职工医保住院报销比例是多少？

答：住院费用包括自费费用（不可报销费用）和列入医保范围内可报销费用（分为甲、乙类项目）。在本院住院，职工医保参保人员年度第一次住院（三甲医院），需先个人自付800元起付线（列入医保范围内费用），起付线以上的列入医保范围内费用，在职职工甲类项目报销86%（退休职工报销88.8%）；乙类项目个人先自付10%，剩余部分按86%报销（退休职工报销88.8%）。同年度第二次及以上住院，起付线减半。

 三、武汉市参保人员生育相关问题解答

（一）武汉市居民医保参保人员分娩如何享受医疗保险待遇？

答：武汉市居民医保参保人员在住院分娩前到参保辖区社保局办理居民医保生育登记手续，住院时告之医务人员，医务人员在入院证上注明“居民医保生育”，住院三日内患者家属持入院证、医保卡到住院收费窗口登记医保，出院结算时可报销700元住院分娩费用，其余费用自己承担。

（二）武汉市职工生育保险如何办理？

答：武汉市生育保险参保职工和参加武汉市职工医保的灵活就业人员（或男职工未就业配偶）进行生育分娩、流（引）产或计划生育手术时，需提前做好生育保险审批登记手续。生育保险审批登记手续有以下方法：

1.向单位人事和社保局申请生育保险审批登记。

2.线上备案登记。我市生育保险参保职工和参加我市职工医保的灵活就业人员，可通过浏览器或微信直接搜索“湖北医保服务平台”进入进行申请（需上传提交结婚证）。

（三）夫妻双方均有武汉市职工生育保险，可否同时使用？

答：不可以。武汉市在职参保孕妇只能享受自己的生育保险，未就业的孕妇方能使用就业参保男方的生育保险。

（四）武汉市职工生育保险审核通过后如何在本院使用？报销标准是多少？

答：1.门诊：门诊产检或门诊流引产、计划生育手术时告知接诊医生有生育保险，开产检单，然后到收费窗口缴费，出示医保卡（男职工生育保险的出示男方医保卡），并告知医保收费人员有生育保险。

门诊产检累计减免限额515元；门诊流产手术可减免600元；

门诊取环可减免75元、上环减免80元。

       2.住院：患者住院分娩或住院流引产入院时，主动告知医务人员有生育保险，医务人员在入院证上注明“生育保险”，住院三日内家属持入院证和医保卡（或医保电子凭证）到住院收费窗口登记生育保险，使用男方生育保险必需刷男方医保卡（或医保电子凭证）享受生育待遇，出院结算时可直接报销生育保险费用。

生育保险减免标准：顺产2500元、助娩产2800元、剖宫产3900元、住院人流1500元、引产2000元。

四、武汉市门诊重症问题解答

（一）哪几种门诊重症（慢性）疾病可在本院享受门诊重症（慢性）直补结算待遇？

答：恶性肿瘤（含白血病）放化疗、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神症状）、孤独症（孤独症谱系障碍）、癫痫、苯丙酮尿症、重症肌无力（中度全身型及以上）、脑血管疾病后遗症（经影像学证实并有严重功能缺损等八种疾病。

1. 如何申请武汉市门诊重症（慢性）疾病待遇？如何在本院门诊重症报销？

1. 线上申请：扫描医疗机构、区局提供的市医保重症鉴定小程序二维码，或在微信小程序中搜索“武汉慢特病申办”填写申报信息。并提交以下资料：本人身份证原件或复印件（儿童用户口本）；近期（2年内）在二甲以上医院诊治相关疾病的诊断证明、出院记录或其它病历资料。
2. 线下申请：参保人持近期门诊和住院的相关病历资料、医保卡、身份证（儿童用户口本）、参保人5张1寸或2寸的登记照到参保辖区的社保局申请审批门诊重症（慢性）疾病待遇。审批通过后持《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》、重症病历到医保办窗口进行登记备案。
    门诊治疗重症（慢性）疾病时，主动告知医务人员有门诊重症（慢性）疾病待遇资格，开门慢门重专用处方，持处方、重症病历、医保卡、重症认定卡到门诊收费窗口缴费，方可享受重症待遇。

（三）武汉市门诊重症（慢性）疾病报销比例是多少？

答：门诊重症（慢性）疾病费用包括自费费用（不可报销费用）和列入门诊重症（慢性）疾病医保范围内可报销费用。武汉市职工医保门诊重症列入医保范围内的甲类项目报销80%（在职人员）、85%（退休人员）；门诊慢性病列入医保范围内的甲类项目报销60%（在职人员）、65%（退休人员）；武汉市居民医保门诊重症（慢性）疾病列入医保范围内的甲类项目报销50%。使用乙类项目的费用先由自己承担10%，再按以上甲类项目比例报销（苯丙酮尿症患者必需特殊食品费用报销70%）。

五、武汉市医保卡相关使用问题解答

（一）武汉市医保卡需要修改原始密码吗？

答：需要。不管是第几代社保卡，都需修改原始密码后方可使用，参保人可在就近医保定点药店或医院进行密码修改。一代社保卡已停止使用，二代及三代社保卡初始密码为：123456。

（二）暂未领取医保卡或医保卡丢失能否在医院使用医保？

答：没有医保卡，可以通过申领医保电子凭证在医院使用医保。申领渠道：1、“鄂汇办”或“国家医保服务平台”APP。2、用支付宝/微信扫描二维码。3、小孩医保电子凭证只能在“国家医保服务平台”APP-亲情账户中申请。

（三）武汉市职工医保刷医保卡就诊后 ，为何发票上个人账户支付与支付宝上医保显示不一致？

答：手机支付宝上显示的医保就诊金额为患者本次就诊的总费用，并不代表从职工医保卡个人账户支出的费用，具体支出明细见门诊医保发票上个人账户支付。

（四）基本医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？

答：1.基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用

2.交通事故、医疗事故、药事事故、违法犯罪、酗酒、自杀、自残等其他赔付责任支付的医疗费用；

     3.职工工（公）伤（含职业病）、生育相关的发生的医疗费用；

     4.用于美容、矫（整）形的医疗费用；

     5.在香港、澳门、台湾地区和境外发生的疾病的医疗费用；

     6.国家、省、市规定的其他不予支付的疾病的医疗费用。

（武汉市外医保）

 (一) 武汉市外参保人在本院门诊就诊可以刷医保卡报销吗？

答：目前门诊只能使用医保个人账户的钱直接抵扣，没有额外报销。省内医保直接刷医保卡结算，外省医保需要当地医保局备案。居民医保和门诊重症（慢性病）暂不能使用医保卡结算。

（二）武汉市外参保人在本院住院如何报销住院费用？

答：武汉市外参保人在本院住院就诊，需在住院三个工作日内及时联系参保地医保局办理转诊审批手续：省内医保转诊可登陆鄂汇办APP的医保专区办理电子转诊，跨省医保备案可登陆国家医保服务平台APP或国家异地就医备案微信小程序，实时查询全国各省、市、区经办机构办公地址、联系方式。

1.异地医保局审批告知参保人可以在本院出院结算时直接报销，并已为参保人办理了电子转诊或异地就医备案手续，参保人需在住院五日内及时持入院证、医保卡（或医保电子凭证）到住院收费室登记医保，出院结算时直接报销住院费用。

2.医保局审批告知参保人出院结算后需回参保地报销，参保人在本院全额自费结算，携带报销资料回参保地医保局审核报销。

3.以下情况不能直接在医院报销：参保人因外伤、生育流引产等住院。

（三）武汉市外参保人在本院住院报销比例是多少？

答：武汉市外参保人在本院异地住院的报销比例因各地医保政策不同没有统一标准，具体报销比例是多少需参保人咨询参保地医保局。

（精准扶贫对象）

患者就诊前必须到参保地指定医院或部门审批，领取审批单，到我院就医时，主动告知住院接诊人员有精准扶贫，并出示扶贫手册和审批单；已审批的精准扶贫人员必须在入院三日内办理医保登记手续。（急诊患者请在参保地规定转诊时限内办理）。武汉市外精准扶贫人员能否直接在医院按精准扶贫报销，需要咨询参保地医保局。 

（湖北省公费医疗）

省公费医疗在我院门诊和住院未实行挂账，均自费结算，到单位报销。

1、门诊   首次就诊，凭就诊卡、公医证到门诊收费窗口关联“省公医”身份（复诊病人不需要再次关联）。科室就诊时，主动告知省公医身份，并出示“公医证”，告知医生开双份处方， 自费缴费后到科室实施诊疗。

2、住院   就诊卡关联“省公医”身份后，门诊医生开具入院证，入院证上标注“省公医”，住院收费处办理入院手续，请主动告知省公医身份，录入系统。

3、使用特殊药品   住院期间，医生根据病情，确需使用特殊药品的，需要患者、责任医生填写《省直单位医疗保障特殊用药审批表》，本院医务部盖章，患者持《审批表》到所在单位盖章，公医办审批后，将盖章《审批表》交给责任医生，方可开具医嘱。

                                                                                                                                                （省本级医保）

1. 省本级医保是指哪些人员？
   答：省本级医保于2022年1月1日开通。是指在鄂央企和单位及其职工、退休人员、灵活就业人员，且已纳入省直管理，简称省直医保。开通企业有：国家电网公司华中分部、国电湖北电力有限公司、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司、东风汽车集团有限公司、中国航天三江集团有限公司、华电湖北发电有限公司、中国石化集团江汉油田石油管理局有限公司、中国铁路武汉局集团有限公司、国网湖北省电力有限公司、长江航道局共10家。
    
2. 省本级医保人员可以在医院直接报销哪些费用？
   答：1、普通门诊
   2、住院
   3、生育
   4、门诊慢特病
    
   三、省本级医保人员在我院报销政策？
   答：
   （一）普通门诊：一个自然年度内累计发生的政策范围内费用在2400元（不含）以上、最高限额以下部分，甲类项目按60%比例报销。最高限额按年龄段设置：50岁以下（含）为6000元（含），50岁以上70岁以下（含）为8000元，70岁以上为1万元（含）。乙类项目先自付10%，再按甲类报销。
   （二）住院： 首次住院起付线1000元，年度内二次住院起付线减半。在职职工甲类项目报销比例78%，退休人员80%。乙类项目先自付10%。
   （三）门诊慢特病： 不设起付线，同住院报销政策。
    
   四、省本级生育人员生育待遇类别和标准有哪些？
   答：实行限额标准
   顺产3000元  剖宫产4000元  产前检查500元   
   不满4个月流产600元   不满7个月引流产1500元
   7个月以上引流产2000元   上环/取环200元
   更换宫内节育器300元     输卵管结扎1500元
   输精管结扎600元  
   多胎妊娠的，每多生一胎，限额增加1000元。
   五、省本级医保在我院直接报销的门诊慢特病病种有哪些？
   答：（一）恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗
   （二）糖尿病胰岛素治疗
    
   六、省本级医保参保人员如何申报、查询门诊慢特病资格？
   答：（一）申请可通过线下渠道  将《门诊慢特病病种待遇认定申请表》和门诊病历或出院小结、检查报告单等资料送给单位医保经办部门申请备案。后续逐步实现线上渠道或医院代为申报。
   （二）查询可通过手机下载安装“鄂汇办”APP—注册登录—首页的“医保专区”—在查询服务中选择“个人权益查询”，查询到所批的门诊慢特病病种信息。
    
   七、省本级医保参保人员如何在医院使用医保？
   （一）持医保电子凭证或社保卡
   （二）门诊慢特病就医时，需展示手机上的门诊慢特病病种信息给接诊医生，作为省本级门诊慢特病就医凭证。